经阴道超声在妇产科中的应用
作者：吴曼云
单位：湖北省宜昌市第一医院超声科(443000)
关键词：
经阴道超声在妇产科中的应用
经阴道超声是体腔内超声的一种，是用特制的阴道探头放入阴道内，对女性盆腔进行扫查的一项特殊检查手段。它包括常规超声和彩色多普勒。它能清楚地显示女性盆腔内部器官组织结构及其血流变化，是近年来妇产科超声应用的一项突破性技术进展，与传统经腹部超声比较，对于正常和异常妊娠以及妇科疾病的诊断，具有早和准的特点。
1 经阴道超声的优点
①由于阴道探头的换能器位于探头顶端，放置阴道内探头几乎可直接接触所探查的器官，缩短了探头与被检查器官的距离；②由于阴道探头的频率一般在5～7.5MHZ，并可随意将探头放置在最佳聚焦范围内，因而使分辨力提高，获得高质量的图像；③无需充盈膀胱，免去充盈膀胱的苦恼，且便于急诊；④能避免肠腔气体的干扰和腹壁脂肪层的衰减，因而不受肥胖的限制；⑤操作简便，易于掌握。
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2 经阴道超声的不足
由于阴道超声所显示的视野较小，显示的深度也较浅，一般只显示8～10cm，因此对明显增大的子宫或是过大已越出盆腔的肿块则难以窥视全貌。大约有2%～5%的患者经阴道超声的效果差于经腹超声。为了弥补此项不足，可将两者联合使用，即先经腹检查，然后再经阴道检查予以补充。
3 经阴道超声检查的对象及适应证
3.1 对象
经腹超声扫查后，需要获得更好的图像和更多的诊断信息时；患者因肥胖或老年人不能耐受膀胱充盈之苦、肠腔充气、子宫后位、下腹有疤痕或引流管等原因无法经腹超声检查或检查效果不理想时，可采用经阴道超声。经阴道超声除对未婚妇女及阴道出血患者不宜采用外，几乎所有的患者均可适用。
3.2 适应证
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广泛用于多种妇科疾病如盆腔炎症、肿瘤、内膜异位症、不育症、有临床症状而妇科检查或腹部检查未发现异常者；正常和异常早期妊娠经腹超声难以肯定者；绝经期妇女卵巢肿瘤的普查等。
4 经阴道超声在妇科中的应用
4.1 正常盆腔器官的识别
4.1.1 子宫颈 很容易识别。其肌层回声较低，宫颈管腔为中等强度条状回声，如有较多宫颈粘液时为梭形无回声区。
4.1.2 子宫体 常用子宫体矢状断面及冠状断面识别。子宫浆膜而为细线条状强回声，肌层回声偏低，内膜回声较强，在子宫体冠状断面或半轴状断面，还能观察到子宫内膜间输卵管口及延伸形态。除此外，对子宫内膜厚度随月经周期性的变化亦能清晰显示。增生早期内膜厚度超声测值约4～8mm，增生晚期或排卵前期，内膜厚度约8～12mm，内膜显示三条强回声线，中心强回声线为宫腔，两边强回声线为基底导层，其间为两层内膜低回声区。分泌期内膜厚度可达16mm，内膜回声增强，三线变模糊。黄体期内膜或分泌晚期内膜厚度无明显变化，而回声更强，三线消失。
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4.1.3 卵巢 位于宫底侧方髋血管下方，少数位于子宫直肠窝。呈扁圆形，表面光滑，实质回声较强，被膜下非均匀分布直径约2～3mm大小的未成熟卵泡，一般成熟卵泡直径≥20mm。约20%成熟卵泡排卵前一天可在卵泡内壁某处探及卵丘呈较强回声。排卵后，卵泡消失或明显萎缩。经阴道超声正常卵泡的另一特征是具有可移动性。
4.1.4 输卵管 位于宫角两侧呈低回声管道状，由于管腔细而弯曲，一般不易探及。当输卵管因炎症积液或积脓时始可检出。
4.2 子宫良性肿瘤
4.2.1 子宫腺肌病 经阴道超声显示可分3种类型：①弥漫型 表现子宫饱满，宫底圆钝，肌层内回声粗而强，夹有大小不等的无回声区或低回声区，呈蜂窝状，子宫内膜向前移位，后壁肌层明显增厚；②局限性 子宫肌层内有局限性增强团块区，周界欠清，无包膜，以后壁多见；③混合型 兼有上述两型图象。
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4.2.2 子宫肌瘤 可显示直径<10mm的肌瘤，小肌瘤为低回声，与肌层分界清晰。对体积较大的肌瘤所发生的变性，如囊变、粘液变性、脂肪变性及钙化经阴道超声显示更清楚，尤其对粘膜下肌瘤、后倾后屈位的子宫底部肌瘤分辨更清晰。
4.3 子宫恶性肿瘤
4.3.1 子宫内膜癌 超声检查子宫内膜癌目前尚无统一标准，且在早期病变局限时，超声可一无所见，但随着病变的进展，患者的子宫内膜厚度及子宫形状与正常子宫有明显区别。经阴道超声可见内膜增厚，边缘不光整，不规则，可侵入肌层，内膜可呈不规则条状、团块状及大团块状。当宫颈管堵塞则可有宫腔积液或积脓。因此，绝经期后妇女出现宫腔积液，形成梗阻性子宫增大，应高度怀疑为子宫内膜癌的可能。
4.3.2 子宫颈癌 能清晰显示病变范围，准确估计癌瘤大小及浸润深度，并可发现宫旁的浸润块，可识别临床分期。
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4.4 非赘生性卵巢囊肿
4.4.1 多囊卵巢 经阴道超声可发现双侧卵巢增大，比正常卵巢大1～4倍，表面不平，被膜下可见多个(10个以上)2～8mm囊泡，卵巢实质回声增强。连续观察无排卵征象。其效果优于经腹超声。
4.4.2 卵巢内膜囊肿 系子宫内膜异位于卵巢，又称巧克力囊肿。经阴道超声可以发现囊壁较厚，囊内有均匀分布的点状强回声或不均匀分布呈实质的强回声团，囊内可见粘连带、贴壁光团或囊内液面等。有单发、多发、单侧或双侧。
4.5 卵巢肿瘤
经阴道超声对卵巢肿瘤内细微结构如分隔、乳头等实性成分可认清楚分辨，对实性肿瘤可辨认有无囊性成分。是对腹部超声很好的补充。经阴道超声可辨认直径<20mm原发或转移病灶，较腹部超声有明显优越性。
5 经阴道超声在产科中的应用
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5.1 早期妊娠
可明确诊断早期妊娠，妊娠5周者几乎都能观察到子宫内蜕膜深部强回声的妊娠囊。较经膜超声敏感，可提前一周作出诊断。
5.2 异常早孕
5.2.1 胚胎停育 孕囊>15mm未见胎心搏动者有无胚妊娠；孕囊>15mm无卵黄囊或孕囊>25mm无胚芽者，即枯萎孕囊。
5.2.2 异位妊娠 Rottem等提出经阴道超声对输卵管妊娠的诊断与鉴别诊断标准：①输卵管内有无妊娠结构；②扩张的输卵管内有无不定形的物质；③盆腔内有无异位妊娠的间接征象；④卵巢内可疑性妊娠结构的回声；⑤可疑异位妊娠超声表现时，有无合并子宫直肠窝内液体或不定形凝血状；⑥可疑的超声征象与可移动卵巢的关系。后三条标准有助于输卵管妊娠和黄体的鉴别。约50%输卵管妊娠可发现一种或数种胚胎或胚外结构，其中约23%可显示输卵管内胚胎原始心管搏动，40%表现为输卵管内非定形的团块物质(经手术证实为血液、血块和妊娠物质)，约10%根据间接征象作出诊断，如宫内无孕囊，子宫直肠陷窝内血液或血块的发现及HCG高。目前学者们比较一致认为，经阴道超声应作为可疑异位妊娠患者的首选检查方法。
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5.3 前置胎盘
对此检查尚有争议，有学者认为操作者熟练轻巧可不作为禁忌症，尤其对后壁的前置胎盘诊断较以腹超声优越。
6 经阴道彩色多普勒的应用
可检出子宫动脉，卵巢动脉的正常血流速度和血流频谱，借以从生理、病理上研究卵巢、子宫的血流改变。尤其对于恶性肿瘤，由于大量的动静脉短路形成，其血流频谱表现为低阴力型血流速度频谱，在良、恶性妇科肿瘤的鉴别方面有较高的特异性。近年来经阴道彩色多普勒在早孕、异位妊娠时，寻找有否卵巢黄体血流和滋养层周围血流等，为正常和多种病理妊娠的诊断和鉴别诊断提供更为可靠的诊断依据。
7 经阴道超声引导下的穿刺术
①盆腔囊肿的穿刺抽液硬化剂治疗；②盆腔肿瘤的细胞学检查；③异位妊娠的注药治疗，在未破的异位妊娠囊中抽去羊水后注入MTX或氯化钾，杀死胚芽，避免了手术治疗；④监测排卵，取卵作体外受精等。, http://www.100md.com
单位：湖北省宜昌市第一医院超声科(443000)
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经阴道超声在妇产科中的应用
经阴道超声是体腔内超声的一种，是用特制的阴道探头放入阴道内，对女性盆腔进行扫查的一项特殊检查手段。它包括常规超声和彩色多普勒。它能清楚地显示女性盆腔内部器官组织结构及其血流变化，是近年来妇产科超声应用的一项突破性技术进展，与传统经腹部超声比较，对于正常和异常妊娠以及妇科疾病的诊断，具有早和准的特点。
1 经阴道超声的优点
①由于阴道探头的换能器位于探头顶端，放置阴道内探头几乎可直接接触所探查的器官，缩短了探头与被检查器官的距离；②由于阴道探头的频率一般在5～7.5MHZ，并可随意将探头放置在最佳聚焦范围内，因而使分辨力提高，获得高质量的图像；③无需充盈膀胱，免去充盈膀胱的苦恼，且便于急诊；④能避免肠腔气体的干扰和腹壁脂肪层的衰减，因而不受肥胖的限制；⑤操作简便，易于掌握。
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2 经阴道超声的不足
由于阴道超声所显示的视野较小，显示的深度也较浅，一般只显示8～10cm，因此对明显增大的子宫或是过大已越出盆腔的肿块则难以窥视全貌。大约有2%～5%的患者经阴道超声的效果差于经腹超声。为了弥补此项不足，可将两者联合使用，即先经腹检查，然后再经阴道检查予以补充。
3 经阴道超声检查的对象及适应证
3.1 对象
经腹超声扫查后，需要获得更好的图像和更多的诊断信息时；患者因肥胖或老年人不能耐受膀胱充盈之苦、肠腔充气、子宫后位、下腹有疤痕或引流管等原因无法经腹超声检查或检查效果不理想时，可采用经阴道超声。经阴道超声除对未婚妇女及阴道出血患者不宜采用外，几乎所有的患者均可适用。
3.2 适应证
, 百拇医药
广泛用于多种妇科疾病如盆腔炎症、肿瘤、内膜异位症、不育症、有临床症状而妇科检查或腹部检查未发现异常者；正常和异常早期妊娠经腹超声难以肯定者；绝经期妇女卵巢肿瘤的普查等。
4 经阴道超声在妇科中的应用
4.1 正常盆腔器官的识别
4.1.1 子宫颈 很容易识别。其肌层回声较低，宫颈管腔为中等强度条状回声，如有较多宫颈粘液时为梭形无回声区。
4.1.2 子宫体 常用子宫体矢状断面及冠状断面识别。子宫浆膜而为细线条状强回声，肌层回声偏低，内膜回声较强，在子宫体冠状断面或半轴状断面，还能观察到子宫内膜间输卵管口及延伸形态。除此外，对子宫内膜厚度随月经周期性的变化亦能清晰显示。增生早期内膜厚度超声测值约4～8mm，增生晚期或排卵前期，内膜厚度约8～12mm，内膜显示三条强回声线，中心强回声线为宫腔，两边强回声线为基底导层，其间为两层内膜低回声区。分泌期内膜厚度可达16mm，内膜回声增强，三线变模糊。黄体期内膜或分泌晚期内膜厚度无明显变化，而回声更强，三线消失。
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4.1.3 卵巢 位于宫底侧方髋血管下方，少数位于子宫直肠窝。呈扁圆形，表面光滑，实质回声较强，被膜下非均匀分布直径约2～3mm大小的未成熟卵泡，一般成熟卵泡直径≥20mm。约20%成熟卵泡排卵前一天可在卵泡内壁某处探及卵丘呈较强回声。排卵后，卵泡消失或明显萎缩。经阴道超声正常卵泡的另一特征是具有可移动性。
4.1.4 输卵管 位于宫角两侧呈低回声管道状，由于管腔细而弯曲，一般不易探及。当输卵管因炎症积液或积脓时始可检出。
4.2 子宫良性肿瘤
4.2.1 子宫腺肌病 经阴道超声显示可分3种类型：①弥漫型 表现子宫饱满，宫底圆钝，肌层内回声粗而强，夹有大小不等的无回声区或低回声区，呈蜂窝状，子宫内膜向前移位，后壁肌层明显增厚；②局限性 子宫肌层内有局限性增强团块区，周界欠清，无包膜，以后壁多见；③混合型 兼有上述两型图象。
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4.2.2 子宫肌瘤 可显示直径<10mm的肌瘤，小肌瘤为低回声，与肌层分界清晰。对体积较大的肌瘤所发生的变性，如囊变、粘液变性、脂肪变性及钙化经阴道超声显示更清楚，尤其对粘膜下肌瘤、后倾后屈位的子宫底部肌瘤分辨更清晰。
4.3 子宫恶性肿瘤
4.3.1 子宫内膜癌 超声检查子宫内膜癌目前尚无统一标准，且在早期病变局限时，超声可一无所见，但随着病变的进展，患者的子宫内膜厚度及子宫形状与正常子宫有明显区别。经阴道超声可见内膜增厚，边缘不光整，不规则，可侵入肌层，内膜可呈不规则条状、团块状及大团块状。当宫颈管堵塞则可有宫腔积液或积脓。因此，绝经期后妇女出现宫腔积液，形成梗阻性子宫增大，应高度怀疑为子宫内膜癌的可能。
4.3.2 子宫颈癌 能清晰显示病变范围，准确估计癌瘤大小及浸润深度，并可发现宫旁的浸润块，可识别临床分期。
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4.4 非赘生性卵巢囊肿
4.4.1 多囊卵巢 经阴道超声可发现双侧卵巢增大，比正常卵巢大1～4倍，表面不平，被膜下可见多个(10个以上)2～8mm囊泡，卵巢实质回声增强。连续观察无排卵征象。其效果优于经腹超声。
4.4.2 卵巢内膜囊肿 系子宫内膜异位于卵巢，又称巧克力囊肿。经阴道超声可以发现囊壁较厚，囊内有均匀分布的点状强回声或不均匀分布呈实质的强回声团，囊内可见粘连带、贴壁光团或囊内液面等。有单发、多发、单侧或双侧。
4.5 卵巢肿瘤
经阴道超声对卵巢肿瘤内细微结构如分隔、乳头等实性成分可认清楚分辨，对实性肿瘤可辨认有无囊性成分。是对腹部超声很好的补充。经阴道超声可辨认直径<20mm原发或转移病灶，较腹部超声有明显优越性。
5 经阴道超声在产科中的应用
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5.1 早期妊娠
可明确诊断早期妊娠，妊娠5周者几乎都能观察到子宫内蜕膜深部强回声的妊娠囊。较经膜超声敏感，可提前一周作出诊断。
5.2 异常早孕
5.2.1 胚胎停育 孕囊>15mm未见胎心搏动者有无胚妊娠；孕囊>15mm无卵黄囊或孕囊>25mm无胚芽者，即枯萎孕囊。
5.2.2 异位妊娠 Rottem等提出经阴道超声对输卵管妊娠的诊断与鉴别诊断标准：①输卵管内有无妊娠结构；②扩张的输卵管内有无不定形的物质；③盆腔内有无异位妊娠的间接征象；④卵巢内可疑性妊娠结构的回声；⑤可疑异位妊娠超声表现时，有无合并子宫直肠窝内液体或不定形凝血状；⑥可疑的超声征象与可移动卵巢的关系。后三条标准有助于输卵管妊娠和黄体的鉴别。约50%输卵管妊娠可发现一种或数种胚胎或胚外结构，其中约23%可显示输卵管内胚胎原始心管搏动，40%表现为输卵管内非定形的团块物质(经手术证实为血液、血块和妊娠物质)，约10%根据间接征象作出诊断，如宫内无孕囊，子宫直肠陷窝内血液或血块的发现及HCG高。目前学者们比较一致认为，经阴道超声应作为可疑异位妊娠患者的首选检查方法。
, 百拇医药
5.3 前置胎盘
对此检查尚有争议，有学者认为操作者熟练轻巧可不作为禁忌症，尤其对后壁的前置胎盘诊断较以腹超声优越。
6 经阴道彩色多普勒的应用
可检出子宫动脉，卵巢动脉的正常血流速度和血流频谱，借以从生理、病理上研究卵巢、子宫的血流改变。尤其对于恶性肿瘤，由于大量的动静脉短路形成，其血流频谱表现为低阴力型血流速度频谱，在良、恶性妇科肿瘤的鉴别方面有较高的特异性。近年来经阴道彩色多普勒在早孕、异位妊娠时，寻找有否卵巢黄体血流和滋养层周围血流等，为正常和多种病理妊娠的诊断和鉴别诊断提供更为可靠的诊断依据。
7 经阴道超声引导下的穿刺术
①盆腔囊肿的穿刺抽液硬化剂治疗；②盆腔肿瘤的细胞学检查；③异位妊娠的注药治疗，在未破的异位妊娠囊中抽去羊水后注入MTX或氯化钾，杀死胚芽，避免了手术治疗；④监测排卵，取卵作体外受精等。, http://www.100md.com